שם משפחה:
שם פרטי
תעודת זהות
תאריך לידה    
כתובת
עיר
מיקוד
טלפון
בתקווה כי אוכל לעזור לזולת, אני מצווה בזה ותורם לאחר מותי:
כל איבר מגופי שהזולת יכול להעזר בו להצלת חייו
כליה כבד קרנית לב עור ריאות עצמות לבלב
בתנאי שאיש דת לפי בחירת המשפחה יאשר את התרומה לאחר מותי

- תרומתי היא לצורך השתלה בלבד

- הצטרפות מעל גיל 17 בלבד
שלח